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北京市残疾儿童少年康复补助申请审批表

时间:2014-8-16 14:59:18 点击:

  核心提示:北京市残疾儿童少年康复补助申请审批表区/县:  街/乡/镇: 居/家/村委会:姓名性别民族出生日期像片残疾类别残疾程度残疾发生时间残疾人证号监护人或家长姓名联系电话与残疾人关系家庭是否享受低保是□否□...
北京市残疾儿童少年康复补助申请审批表
 
区/县:        街/乡/镇:         居/家/村委会:

姓名
 
性别
 
民族
 
出生日期
 
 
残疾类别
 
残疾程度
 
残疾发生时间
 
残疾人证号
 
监护人或家长姓名
 
联系电话
 
与残疾人关系
 
家庭是否享受低保
是□否□
家庭是否享受城市重残人生活补助
是□否□
申请理由
 
 
监护人或家长签字:         年 月 日
申请
补助项目
 
辅助器具配发□   具体项目        
 
康复补助□   康复救助□
拟前往机构名称         
训练内容                
训练时间             
居(村)委会
意见
 
签字盖章:
                     年 月 日
街道、乡镇
残联意见
                               
签字盖章:             
年 月 日            

 

机构评估情况
 
签字盖章:       
年 月 日
区县残联意见
签字盖章:       
年 月 日
市残联意见
签字盖章:       
年 月 日
机构训练
情况
训练持续时间
 
 训练起止时间
 
收费标准
元/月
收费总额
家长(监护人)签字:
机构盖章
区(县)残联
补助
补助金额:   
 
领取人签字:                区县残联盖章
 
                                    年 月   
备注
 

 
















注:基本情况由家长或监护人填写,逐级上报至区(县)残联审批。“申请补助项目”栏为单选,一项一报,并需在具体项目中,注明申请辅助器具名称,申请到康复机构康复训练的,需注明机构名称、训练内容、时间;区(县)残联意见,需注明补助方式,补助金额,入住康复机构名称。人工耳蜗植入或升级要经市残联审批。

作者:不详 来源:网络
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